Inscription – Supervision des droits d’accès Visite et échanges supervisés Adresse courriel pour recevoir une confirmation * Identification Nom du premier enfant * Date de naissance No. de carte R.A.M.Q. Nom du deuxième enfant (si applicable) * Date de naissance No. de carte R.A.M.Q. Nom du troisième enfant (si applicable) * Date de naissance No. de carte R.A.M.Q. Renseignements généraux Adresse (tuteur) Transport Intervenant(e) désigné(e) Personne(s) autorisée(s) à venir lors de la visite supervisée Parent gardien Nom du parent gardien * Adresse Téléphone (résidence) * Téléphone (travail) Cellulaire/paget Personne contact en cas d'urgence * Numéro de téléphone * Avocat Numéro de téléphone Personne(s) autorisée(s) à venir reconduire ou chercher l'enfant Parent visiteur Nom du parent visiteur * Adresse Téléphone (résidence) * Téléphone (travail) Cellulaire/paget Personne contact en cas d'urgence * Numéro de téléphone * Avocat Numéro de téléphone Personne(s) autorisée(s) à venir reconduire ou chercher l'enfant Précisions de la demande de renseignements N.B.: La Maison de la Famille vous contactera pour confirmer ses disponibilités selon votre demande. Visites supervisées Choix de la journée Ex.: lundi Nombre d'heures de visite par jour Ex.: 2h Fréquence des visites Ex.: aux 2 semaines Échanges supervisés Fréquence des échanges Ex.: à la semaine Jour et heure d'arrivée Ex.: vendredi 16h Jour et heure de départ Ex.: vendredi 17h Captcha E-mail Nombre Site Web/URL
