Inscription – Clinique de vérification de sièges d’auto Formulaire - Clinique de vérification siège d'auto Adresse courriel * Nom complet * Municipalité * Code postal Numéro de téléphone * Prénom et âge de l'enfant ou des enfants * Date d'inscription * Choisissez la date désirée : mercredi 18 septembre, 9 h 30 à 12 h 00 - Saint-Zotique : clinique de vérification de siège d'auto mercredi 25 septembre, 9 h 30 à 12 h 00 - Vaudreuil-Dorion : Clinique de vérification de siège d'auto La recommandation de la technicienne est qu’il est préférable que vos enfants vous accompagnent. Est-ce que ce sera possible? (Oui/Non) oui non Préférence d’heure de rendez-vous (notez que cela ne garantit pas l’heure de votre rendez-vous, une intervenante vous contactera afin de réserver officiellement votre plage horaire) * Combien de bancs d’autos souhaitez-vous faire vérifier? : * Quels sont les bancs (marques et nom du banc) : * L'âge de chaque enfant * Le poids pour chaque enfant : * La grandeur pour chaque enfant : * Marque de la voiture : * Modèle de la voiture : * Année de la voiture : * Besoins particuliers : Important: Durant cette activité, l’installation de 3 bancs de large n’est pas disponible. Contactez Marie-Perle, intervenante périnatale, si vous souhaitez prendre rendez-vous à cet effet. Elle pourra vous référer aux techniciennes. (L’installation de 3 bancs de large est plus complexe et demande trop de temps pour une clinique de bancs d’auto). Consentement MEMBERSHIP: Pour participer à cet atelier, vous devez posséder ou obtenir votre carte de membre au coût de 10 $. Vous pouvez vous la procurer à cette adresse : https://www.maisondelafamillevs.ca/membres/formulaire-adhesion/ INFOLETTRE : Recevez nos dernières nouveautés à propos de nos services et activités en vous inscrivant à l'infolettre mensuelle de la Maison de la Famille. M'inscrire à l'infolettre AUTORISATION DE PRISE DE PHOTOS : : J’autorise la diffusion de toute image ou vidéo de mon enfant mineur, en tout ou en partie, individuellement ou avec d’autres images ou vidéos sur le site Web de La Maison de la Famille et sur d’autres sites officiels, ainsi qu’à des fins médiatiques, y compris lors de présentations promotionnelles et de campagnes de publicité. J’autorise également la diffusion et l’utilisation de tout matériel média créé par mon enfant. Je suis âgé de plus de 18 ans et je suis le parent ou le tuteur légal de l’enfant. * Oui Non CAPTCHA Soumettre Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
