Inscription – Stimulation du langage, groupe Rose Questionnaire - Groupe ROSE Stimulation du langage Informations générales et coordonnées Nom complet de l'enfant * Sexe * Fille Garçon Âge à l'inscription (mois et/ou année) * Date de naissance * Nom complet du parent remplissant le questionnaire * Ville de provenance * Adresse courriel * Numéro de téléphone * Date d'inscription * Je souhaite participer à l'atelier niveau ROSE ( 6-12 mois) Saint-Zotique : Les mardis du 26 septembre au 17 octobre, 10 h 30Vaudreuil-Dorion: Les jeudis du 23 novembre au 14 décembre, 10 h 30 Consentement Un courriel confirmant la réception du formulaire vous sera envoyé. Vous serez ensuite contacté par l'un de nos intervenants afin de confirmer l'inscription * J'ai compris MEMBERSHIP : Devenez membre de la Maison de la Famille et contribuez à son développement! La carte de membre vous donne accès à tous nos services gratuits ou à tarifs réduits offerts et vous permet de participer à l'AGA. Je souhaite devenir membre au coût de 10 $ https://www.maisondelafamillevs.ca/membres/formulaire-adhesion/ INFOLETTRE : Recevez nos dernières nouveautés à propos de nos services et activités en vous inscrivant à l'infolettre mensuelle de la Maison de la Famille. M'inscrire à l'infolettre AUTORISATION DE PRISE DE PHOTOS : J’autorise la diffusion de toute image ou vidéo de mon enfant mineur, en tout ou en partie, individuellement ou avec d’autres images ou vidéos sur le site Web de La Maison de la Famille et sur d’autres sites officiels, ainsi qu’à des fins médiatiques, y compris lors de présentations promotionnelles et de campagnes de publicité. J’autorise également la diffusion et l’utilisation de tout matériel média créé par mon enfant. Je suis âgé de plus de 18 ans et je suis le parent ou le tuteur légal de l’enfant. * Oui Non J’autorise les intervenants de la Maison de la Famille de Vaudreuil-Soulanges et les intervenants du CISSSMO-CLSC de Vaudreuil-Soulanges à partager les informations nécessaires aux activités des ateliers de stimulation du langage concernant mon enfant. * Oui Non Captcha Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
