Inscription – Accompagnement à la naissance Formulaire - Demande d'accompagnement à la naissance Prénom et nom, de la personne enceinte * Langue parlée * Numéro de téléphone * Adresse courriel * Prénom et nom, du deuxième parent ou de la personne accompagnatrice, s'il y a lieu. * Langue parlée * Numéro de téléphone (du deuxième parent ou de la personne qui accompagne) * Adresse courriel (du deuxième parent ou de la personne qui accompagne) * Adresse complète * Code postal * Date d'inscription * Date d'accouchement prévue * Lieu d'accouchement prévu * Habitez-vous dans la Montérégie-Ouest ? * Oui Non Prévoyez-vous déménager en dehors de la Montérégie-Ouest avant la naissance ? * Oui Non Avez-vous suivi une préparation à la naissance (rencontres prénatales)? * Oui Non Si vous avez suivi vos rencontres prénatales avec une autre organisation que la Maison de la Famille, merci de nous indiquer le lieu et à quel moment les rencontres ont été suivies. Est-ce que vous ou votre partenaire, s'il y a lieu, avez une condition de santé physique ou mentale particulière? Si oui, laquelle? * Est-ce que la grossesse présente des particularités? Si oui, lesquelles? * Avez-vous des inquiétudes particulières face à l'accouchement ou l'arrivée de(s) bébé(s) ? * Si l'accompagnement vous était proposé au tarif régulier en vigueur dans la pratique (environ 1 350.00$) , seriez-vous en mesure de vous le permettre ? * Oui Non Vous identifiez-vous dans ces affirmations suivantes (plusieurs réponses possibles) * Parent soloparental.e Famille de la communauté LGBTQ+ Famille immigrante Jeune.s parent.s (moins de 20 ans) Je préfère ne pas répondre Aucune de ces réponses Avez-vous eu l'occasion de lire la description du service que nous offrons ? : * Oui Non Est-ce que le service proposé, et l'engagement de prévoir 3 rencontres prénatales et 1 rencontre postnatale avec l'accompagnante vous convient? * Oui Non Merci d'ajouter tout autre motif qui vous incite à souhaiter bénéficier d'un accompagnement à la naissance. * Consentement Un courriel confirmant la réception du formulaire vous sera envoyé. Vous serez ensuite contacté par l'un de nos intervenants afin de confirmer l'inscription et organiser la première rencontre individuelle. * J'ai compris MEMBERSHIP: Pour participer à cet atelier, vous devez posséder ou obtenir votre carte de membre au coût de 10 $. Vous pouvez vous la procurer à cette adresse : https://www.maisondelafamillevs.ca/membres/formulaire-adhesion/ INFOLETTRE : Recevez nos dernières nouveautés à propos de nos services et activités en vous inscrivant à l'infolettre mensuelle de la Maison de la Famille. M'inscrire à l'infolettre AUTORISATION DE PRISE DE PHOTOS : : J’autorise la diffusion de toute image ou vidéo de mon enfant mineur, en tout ou en partie, individuellement ou avec d’autres images ou vidéos sur le site Web de La Maison de la Famille et sur d’autres sites officiels, ainsi qu’à des fins médiatiques, y compris lors de présentations promotionnelles et de campagnes de publicité. J’autorise également la diffusion et l’utilisation de tout matériel média créé par mon enfant. Je suis âgé de plus de 18 ans et je suis le parent ou le tuteur légal de l’enfant. * Oui Non Captcha Soumettre Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
