Inscription – Explo-Découverte Vous devez remplir votre « dossier famille » ainsi que le formulaire d’inscription pour vous inscrire. Formulaire d'inscription - Explo-découverte Votre adresse courriel (pour recevoir une confirmation d'inscription) * Avez-vous déjà rempli votre "Dossier famille"? * Oui Non DOSSIER FAMILLE MÈRE le titulaire de l'autorité parentale ou la personne qui assume de fait la garde de l'enfant Prénom * Nom de famille * Date de naissance * Adresse * Ville * Code postal * Téléphone (maison) * Téléphone (travail) Cellulaire Courriel * Langues * Occupation * Niveau de scolarité * Allergies ou problèmes de santé * Nombre d'enfants * Numéro d'assurance social OBLIGATOIRE pour l'émission du relevé 24 - frais de garde PÈRE le titulaire de l'autorité parentale ou la personne qui assume de fait la garde de l'enfant Prénom * Nom de famille * Date de naissance * Adresse (si différente de la mère) Ville Code postal Téléphone (maison) Téléphone (travail) Cellulaire Courriel Langues * Occupation * Niveau de scolarité * Allergies ou problèmes de santé * Nombre d'enfants * Numéro d'assurance social OBLIGATOIRE pour l'émission du relevé 24 - frais de garde Composition de la famille * Biologique Monoparentale Recomposée Pays d'origine (famille immigrante) Date d'arrivée (famille immigrante) Sources de revenu (vous pouvez cocher plus d'une case) * Travail Prestations d'aide sociale Prestations d'assurance emploi CSST SAAQ Autre prestation Revenu de retraite Aucun revenu Service auquel vous êtes inscrits (vous pouvez cocher plus d'une case) * Réussir Ensemble -aide aux devoirs avec le CISSSMO Camp de jour estival Camp de jour de la relâche L'art d'être parent (éveil) Halte de garderie Je tisse des liens gagnants Les Aventuriers Soulanges Les-Coteaux Je stimule mon enfant Supervision des droits d'accès Explo-Découverte Croque-Famille Club des naissances IDENTIFICATION DU OU DES ENFANTS POUR VOTRE DOSSIER FAMILLE Prénom du 1er enfant * Nom du 1er enfant * Date de naissance * Âge * Genre * F M Prénom du 2e enfant Nom du 2e enfant Date de naissance Âge Genre F M Prénom du 3e enfant Nom du 3e enfant Date de naissance Âge Genre F M Prénom du 4e enfant Nom du 4e enfant Date de naissance Âge Genre F M IDENTIFICATION DES PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L'ENFANT (autre que les parents) Prénom Nom Lien de parenté avec l'enfant Téléphone (maison) Cellulaire Prénom Nom Lien de parenté avec l'enfant Téléphone (maison) Cellulaire IDENTIFICATION DES PERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCE (autre que les parents) Prénom Nom Lien de parenté avec l'enfant Téléphone (maison) Cellulaire Prénom Nom Lien de parenté avec l'enfant Téléphone (maison) Cellulaire AUTORISATION EN CAS D'URGENCE * J’autorise la Maison de la Famille Vaudreuil-Soulanges à prendre les dispositions nécessaires relatives à la santé de mon enfant en cas d’urgence et à aviser les personnes mentionnées ci-haut. AUTORISATION DE DEMANDER LE SERVICE AMBULANCIER * J’autorise la Maison de la Famille Vaudreuil-Soulanges à prendre les dispositions nécessaires pour demander les services d’une ambulance lors d’un accident grave subit à mon enfant. Je m’engage en tant que parent à payer les frais de transport en ambulance. AUTORISATION POUR PARTICIPATION AUX ACTIVITÉS EXTÉRIEURES (PARC/PISCINE) * J'autorise mon enfant à participer aux activités extérieures organiser par la Maison de la Famille Vaudreuil-Soulanges Je n'autorise PAS mon enfant à participer aux activités extérieures organiser par la Maison de la Famille Vaudreuil-Soulanges AUTORISATION DE PRISE DE PHOTOS * J'autorise la Maison de la Famille Vaudreuil-Soulanges à prendre mon enfant en photo et à utiliser ses images à des fins publicitaire. Je n'autorise PAS que mon enfant soit pris en photo. IDENTIFICATION DU PARENT ACCOMPAGNATEUR DE L'ENFANT Prénom * Nom * Lien avec l'enfant * Adresse * Ville * Code postal * Téléphone (maison) * Téléphone (travail) Cellulaire Adresse courriel pour recevoir une confirmation de l'inscription IDENTIFICATION DE L'ENFANT Prénom * Nom * Date de naissance * Âge * Genre * Fille Garçon Langue parlée par l'enfant * Allergie(s) ou problème (s) de santé * Veuillez indiquer le groupe pour l'inscription de votre enfant * 3-5 ans (vendredi de 9h30 à 11h00) 6-8 ans & 9-12 ans (dimanche de 9h00 à 11h00) 9-12 ans (dimanche de 11h00 à 12h00) Dans l'éventualité où le groupe choisit est complet, je souhaite adhérer à la liste d'attente Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.