DOSSIER FAMILLE

MÈRE

le titulaire de l'autorité parentale ou la personne qui assume de fait la garde de l'enfant

Prénom *

Nom de famille *

Date de naissance *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Téléphone (maison) *

Téléphone (travail)

Cellulaire

Courriel *

Langues *

Occupation *

Niveau de scolarité *

Allergies ou problèmes de santé *

Nombre d'enfants *

Numéro d'assurance social

OBLIGATOIRE pour l'émission du relevé 24 - frais de garde

PÈRE

le titulaire de l'autorité parentale ou la personne qui assume de fait la garde de l'enfant

Prénom *

Nom de famille *

Date de naissance *

Adresse (si différente de la mère)

Ville

Code postal

Téléphone (maison)

Téléphone (travail)

Cellulaire

Courriel

Langues *

Occupation *

Niveau de scolarité *

Allergies ou problèmes de santé *

Nombre d'enfants *

Numéro d'assurance social

OBLIGATOIRE pour l'émission du relevé 24 - frais de garde

Composition de la famille *

Biologique

Monoparentale

Recomposée

Pays d'origine (famille immigrante)

Date d'arrivée (famille immigrante)

Sources de revenu (vous pouvez cocher plus d'une case) *

Service auquel vous êtes inscrits (vous pouvez cocher plus d'une case) *

IDENTIFICATION DU OU DES ENFANTS POUR VOTRE DOSSIER FAMILLE

Prénom du 1er enfant *

Nom du 1er enfant *

Date de naissance *

Âge *

Genre *

F

M

Prénom du 2e enfant

Nom du 2e enfant

Date de naissance

Âge

Genre

F

M

Prénom du 3e enfant

Nom du 3e enfant

Date de naissance

Âge

Genre

F

M

Prénom du 4e enfant

Nom du 4e enfant

Date de naissance

Âge

Genre

F

M

IDENTIFICATION DES PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L'ENFANT (autre que les parents)

Prénom

Nom

Lien de parenté avec l'enfant

Téléphone (maison)

Cellulaire

Prénom

Nom

Lien de parenté avec l'enfant

Téléphone (maison)

Cellulaire

IDENTIFICATION DES PERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCE (autre que les parents)

Prénom

Nom

Lien de parenté avec l'enfant

Téléphone (maison)

Cellulaire

Prénom

Nom

Lien de parenté avec l'enfant

Téléphone (maison)

Cellulaire

AUTORISATION EN CAS D'URGENCE *

J’autorise la Maison de la Famille Vaudreuil-Soulanges à prendre les dispositions nécessaires relatives à la santé de mon enfant en cas d’urgence et à aviser les personnes mentionnées ci-haut.

AUTORISATION DE DEMANDER LE SERVICE AMBULANCIER *

J’autorise la Maison de la Famille Vaudreuil-Soulanges à prendre les dispositions nécessaires pour demander les services d’une ambulance lors d’un accident grave subit à mon enfant. Je m’engage en tant que parent à payer les frais de transport en ambulance.

AUTORISATION POUR PARTICIPATION AUX ACTIVITÉS EXTÉRIEURES (PARC/PISCINE) *

J'autorise mon enfant à participer aux activités extérieures organiser par la Maison de la Famille Vaudreuil-Soulanges

Je n'autorise PAS mon enfant à participer aux activités extérieures organiser par la Maison de la Famille Vaudreuil-Soulanges

AUTORISATION DE PRISE DE PHOTOS *

J'autorise la Maison de la Famille Vaudreuil-Soulanges à prendre mon enfant en photo et à utiliser ses images à des fins publicitaire.

Je n'autorise PAS que mon enfant soit pris en photo.

Inscription – Explo-Découverte

DOSSIER FAMILLE

MÈRE

PÈRE

IDENTIFICATION DU OU DES ENFANTS POUR VOTRE DOSSIER FAMILLE

IDENTIFICATION DES PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L'ENFANT (autre que les parents)

IDENTIFICATION DES PERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCE (autre que les parents)

IDENTIFICATION DU PARENT ACCOMPAGNATEUR DE L'ENFANT

IDENTIFICATION DE L'ENFANT